Страницы:
Паращитовидные железы или околощитовидные, находятся чаще всего на задней поверхности щитовидной железы. По данным литературы в 80-97 % наблюдений у человека выявляется 4 паращитовидных железы. Реже, примерно в 4 % наблюдений, у человека может быть 5 и более паращитовидных желез. Средний вес каждой паращитовидной железы около 40 мг. В среднем размер составляет 5 на 3 на 1 мм. На клеточном уровне ткань паращитовидных желез состоит из паратиреоцитов.
Основная функция паращитовидных железе – синтез паратгормона. Паратгормон состоит из 84 аминокислот, расположенных в виде одной цепи. Стимулом к его секреции является снижение уровня кальция в крови, при повышении уровня кальции крови, синтез паратгормона тормозится. Паратгормон осуществляет свое влияние через костную ткань, почки и кишечник. Действуя на кости, паратгормон стимулирует резорбцию («разрушение») кости, как результат освобождение кальция из кости и повышение его в кровотоке. На почки паратгормон действует путем увеличения реабсорбции (обратного всасывания) в канальцах (структурная часть почки) кальция в кровь. В кишечнике действие паратгормона оказывает косвенное влияние в виде повышения всасывание кальция, через витамин D3.
Кальций является жизненно важным веществом в организме. Он участвует в поддержании работы сердца, мышц, нервной системы, поддерживает нормальную свертываемость крови, влияет на лактацию. Так же кальций необходим для нормального развития плода, входит в состав костей и зубов. Нормальное ежедневное количество кальция, необходимого человеку, колеблется от 500 до 1500 мг в сутки. Основное всасывание кальция происходит в тонкой кишке. В организм кальций находится в трех формах: Связанный с белком - около 50 %; Ионизированный кальций - 45 %; Аанионсвязанный - 5 %. Биологически активным является ионизированный кальций. Основная часть кальция (98 %) находится в костях в виде кристаллов гидроксиапатита, который находится в тесной связи с органическим матриксом кости.
Основной регулятор кальция в организме – паратгормон и кальцитриол. Механизм регуляции построен по типу обратной связи – при уменьшении количества кальция в крови, околощитовидные железы начинают активно вырабатывать паратгормон, который в свою очередь, стимулирует выделение кальция из костей, усиливает всасывание кальция в кишечнике и увеличение реабсорбции (обратное всасывание) кальция в почках.
Помимо паратгормона и кальцитриола в регуляции кальция могут участвовать тиреоидные гормоны. Известно, что при избыточной выработке гормонов щитовидной железы (гипертиреозе) происходит резорбция костной ткани и, как результат, повышение кальция в крови.
Заболевания паращитовидных желез делят на несколько групп. Заболевания, протекающие с избыточной выработкой паратгормона - гиперпаратиреоз, со сниженной выработкой – гипопаратиреоз. Так же существуют состояния, когда происходит расстройство чувствительности к паратгормону отдельных органов.
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ)
Возникает у пациентов с аденомой (опухоль паращитовидной железы) либо с гиперплазией (разрастание)
паращитовидной железы, реже – рак одной или нескольких желез, в результате происходит неконтролируемая выработка паратгормона, вне зависимости от уровня кальция в крови. Распространенность ПГПТ по разным данным от 0,005% до 0,1% среди пациентов стационаров и поликлиник. Чаще заболевание диагностируется у пожилых людей. Женщины болеют ПГПТ в 4 раза чаще, чем мужчины. К примеру, в США, этой патологией страдает одна из 500 женщин и 1 из каждых 2000 мужчин старше 40 лет. В настоящее время, первичный гиперпаратиреоз встречается не так уж и редко, как предполагалось раньше. Основные лабораторные проявления заболевания: увеличение уровня ионизированного кальция, увеличение паратгормона, снижение уровня фосфора в крови.
К типичным проявлениям ПГПТ относят: – поражение скелета (резорбция кости с образованием кист, опухолей, патологических переломов); - поражением почек (нефролитиаз, нефрокальциноз); - метаболические изменения (расстройство фосфорно-кальциевого обмена) В зависимости от проявления тех или иных симптомов выделяют следующие клинические формы ПГПТ: - костная; - почечная; - смешанная костно-почечная - метаболическая; - бессимптомная. Основным методом лечения первичного гиперпаратиреоза является хирургическое удаление аденомы, гиперплазированной паращитовидной железы, раковой опухоли.
Вторичный гиперпаратиреоз
Заболевание развивается у пациентов со стойким и длительным снижением кальция в крови. В результате чего, происходит повышение активности паращитовидных желез и их гиперплазия. В зависимости от первичного гиперпаратиреоза, при вторичном, восстановление уровня кальция в крови сопровождается нормализацией работы паращитовидных желез. Снижение кальция в крови может быть обусловлено заболеваниями внутренних органов. Вот несколько из самых частых причин развития вторичного гиперпаратиреоза: хроническая почечная недостаточность; заболевания желудочно-кишечного тракта; врожденные нарушения метаболизма витамина D; последствия длительной противосудорожной терапии (фенитоин, люмила). В целях профилактики и лечения вторичного гиперпаратиреоза используют консервативную терапию, при ее неэффективности используют хирургические методы.
Третичный гиперпаратиреоз
Длительно текущий вторичный гиперпаратиреоз переходит в третичный. В результате, происходит утрата связи между уровнем кальция в крови и работой паращитовидных желез. Данное состояние характеризуется повышением паратгормона и уровня кальция в крови (при вторичном гиперпаратиреозе уровень кальция понижен). Третичный гиперпаратиреоз чаще встречается у пациентов с длительно текущей хронической почечной недостаточности и получающих гемодиализ. Лечение данной группы пациентов хирургическое.
Недостаточность работы паращитовидных желез, характеризуется снижением выработки паратгормона в крови, что сопровождается снижением уровня кальция и увеличением фосфора крови. Одна из самых частых ситуаций – операции на щитовидной железе, когда происходит удаление или повреждение паращитовидных желез. Другой причиной гипопаратиреоза может быть врожденное недоразвитие или полное отсутствие паращитовидных желез. При гипопаратиреозе могут возникать болезненные судороги мышц, мурашки в разных частях тела, ощущение нехватки воздуха, сжимающие боли за грудиной. Лечение – консервативное, используют препараты кальция и витамина D.
При обследовании паращитовидных желез используют следующие методы:
Оперативные вмешательства на щитовидной железе относятся к операциям повышенной сложности. Очень важно, чтобы операцию на щитовидной железе выполнял хирург-эндокринолог в специализированном хирургическом отделении. Это факт, что в России около 50 % всех операций на щитовидной железе выполняются на общехирургических отделениях, и около трети всех операций выполняют без должных показаний. Выбор клиники и оперирующего хирурга - это важный этап в лечении. Американские хирурги отмечают, что хорошо делает определенную операцию тот хирург, который выполняет её, как минимум, 50 раз в год.
Когда пациент получил консультацию хирурга-эндокринолога и рекомендовано оперативное лечение, необходимо определиться с датой операции. Важно отметить, что нет принципиального значения, в какое время года делать операцию. Бытует мнение, что плохо «оперироваться» в летние месяцы, но на самом деле операцию на щитовидной железе можно проводить в любое время года. Специальной подготовки к операции на щитовидной железе не существует, основное требование - отсутствие острых и обострения хронических заболеваний в организме. При поступлении в клинику, пациент сдает анализы (клинический анализ крови, биохимический, анализ мочи, группу крови, «коагулограмму», «иммунограмму», рентгенографию грудной клетки и дополнительные анализы по необходимости.). После получения результатов анализов, пациента осматривают терапевт и анестезиолог (доктор, который производит наркоз). Обязательным является беседа с оперирующим хирургом, который объясняет и отвечает на все интересующие пациента вопросы. Обязательным этапом перед операцией, является выполнение УЗИ щитовидной железы.
Операции на щитовидной железе проводят под наркозом (пациент находится в медикаментозном сне и не чувствует боли). Часто пациенты спрашивают о возможности проведения операции под местной анестезией. Важно понимать, что в настоящее время уровень и качество выполнения наркоза находятся на высоком уровне и с точки зрения безопасности для пациента, операция «под наркозом» наиболее оптимальный выбор. Продолжительность операции зависит от объема оперативного вмешательства. В среднем операции на щитовидной железе длятся от 60 до 100 минут, хотя бывают и длительные операции, при поражении лимфоузлов шеи, продолжительностью до 4-6 часов.
Все операции на щитовидной железе можно разделить на следующие группы:
1) Тиреоидэктомия – полное удаление щитовидной железы («тиреоид» - щитовидная железа, «эктомия» - удаление).
2) Гемитиреоидэктомия – удаление одной доли щитовидной железы («геми» - половина, «тиреоидэктомия» - удаление ткани щитовидной железы).
3) Субтотальная резекция – оставление нескольких граммов щитовидной железы («суб» - почти полное, «резекция» - частичное удаление).
4) Резекция перешейка – удаление только перешейка щитовидной железы.
В зависимости от заболевания и его распространенности, хирург определят объем оперативного вмешательства. Если у пациента по данным обследования, выявлена карцинома щитовидной железы, требуется выполнение операции в объеме «тиреоидэктомия». Если есть данные о поражении лимфоузлов шеи (ТАБ лимфоузлов со смывом на тиреоглобулин), необходимо выполнять лимфодиссекцию («лимфо» - лимфоузел, «диссекция» - иссечение, удаление).
После проведения операции, пациента, как правило, переводят в палату. В первый день после операции, не рекомендуется вставать с постели. Если был поставлен дренаж (тонкая силиконовая трубочка), на следующий день после операции в условиях перевязочного кабинета его убирают. Пока пациент находится в отделении, ему производят ежедневные перевязки. Среднее время пребывания в клинике после операции 2-3 дня. Далее пациент выписывается домой. Перед выпиской, обязательная беседа лечащего доктора с пациентом, обсуждения дальнейшего лечения и сроков наблюдения.
Еще раз отмечу, что операции на щитовидной железе необходимо выполнять в специализированном хирургическом отделении эндокринного профиля у хирурга эндокринолога. Все осложнения в хирургии можно разделить на две основные группы: неспецифичные (характерные для любой области хирургии) и специфичные (характерные для конкретной области в хирургии). К неспецифичным осложнениям относится кровотечение после операции, возникает в 1,5 % случаев, нагноение послеоперационной раны от 0,3 до 0,8 % , у некоторых пациентом может возникнуть выраженный отек шеи. Все перечисленные неспецифические осложнения встречаются не часто, и даже если они возникают, то хорошо поддаются лечению. К специфическим осложнениям при операциях на щитовидной железе можно отнести повреждение гортанных возвратных нервов и гипопаратиреоз («гипо» - мало, «паратиреоз» - гормоны паращитовидной железы). Возвратных гортанных нерва два – правый и левый. Они лежат позади щитовидной железы и проходят через связки гортани к голосовым связкам. Функция возвратных нервов – обеспечение голоса, способность говорить. Риск повреждения нервов в специализированных клиниках меньше 1 %. В общехирургических отделениях риск повреждения выше от 5 до 13 %. После операции на щитовидной железе, пациент может почувствовать изменения в голосе, но это, как правило, временное явление. Риск развития стойкого гипопаратиреоза составляет около 1 %. Гипопаратиреоз сопровождается нехваткой кальция в организме. При нехватке кальция, пациент может ощущать мурашки в различных частях тела – на лице, в руках и ногах.
Гиперпаратиреоз - это заболевание, связанное с избытком паратиреоидного гормона. Здесь будет рассмотрен только первичный гиперпаратиреоз (другим крайне редким его типам посвящен отдельный раздел). Причиной чаще всего является аденома паращитовидной железы (обычно в одной из четырех). Но бывают и случаи множественных аденом, а иногда аденому не находят нигде. В очень редких случаях аденома может быть не только около щитовидной железы, но и в других областях шеи и грудной клетки. Когда не выявлено аденомы - говорят о гиперплазии всех паращитовидных желез.
Гиперпаратиреоз сопровождается избытком паратгормона в крови, что приводит к повышению уровня кальция крови (за счет вымывания из костей). Вначале заболевания гиперпаратиреоз чаще всего не сопровождается никакими жалобами. Связано это с тем, что нарушения обмена в костной ткани (потеря кальция) являются медленным процессом. В среднем, кальций в костях обновляется в течение года. Поэтому только спустя месяцы, а чаще годы у пациентов появляются жалобы со стороны костной системы (псевдоопухолевые образования, повышенная ломкость, в запущенных стадиях вплоть до искривления позвоночника). Именно ввиду бессимптомного начала во многих странах проводится скрининг кальция крови и, при повышении его уровня, проверка паратгормона. Это позволяет своевременно выявить заболевание, а значит и эффективно вылечить.
Несвоевременная операция, кроме длительного периода нормализации обмена кальция в костях, имеет своим последствием необходимость длительного (иногда пожизненного) медикаментозного поддержания уровня кальция. Это происходит потому, что длительный избыток паратгормона служит причиной прекращения работы паращитовидных желез (стимулятором является кальций, при избытке которого блокируется синтез паратгормона). Многолетнее прекращение выработки паратгормона приводит к замещению соединительной тканью всех паращитовидных желез и может исключить возможность восстановления их работы.
Таким образом решение проблемы гиперпаратиреоза (чаще всего удаление аденомы)приводит к возникновению у пациента противоположного заболевания - гипопаратиреоза. Тем не менее лечить гиперапартиреоз нужно, так как средств повышения уровня кальция крови сегодня достаточно, а эффективных средств снижения практически нет. Кроме того, приемом препаратов можно поддерживать нормальный уровень кальция крови, а при гиперпаратиреозе нет возможности управлять процессом и создается избыток, крайне негативно сказывающийся на работе всех органов и систем, прежде всего костной. И наконец, некоторые опухоли (хоть и часть их невелика) оказываются злокачественными, т.е. имеют еще одно показание к удалению, не связанное с гиперпаратиреозом. Таким образом ирония известной фразы "одно лечим, другое калечим"здесь оказывается неуместной.
Ликвидация гиперпаратиреоза является крайне необходимым действием, которое принципиально изменяет перспективу пациента с прогрессивного ухудшения состояния на постоянное улечшение с возможностью полного выздоровления. Единственным "наследием" заболевания может остаться необходимость медикаментозной коррекции уровня кальция крови, причем эта перспектива прямо зависит от сроков лечения. В начальных стадиях заболевания (до года) практически всегда удается полностью уйти от такой необходимости. Именно поэтому так много внимания придается профилактическому определению уровня кальция крови у населения во многих странах. К сожалению, в Украине, пока эта работа ведется недостаточно, что обычно объясняется экономическими причинами.
Самым первым диагностическим приемом при подозрении на гиперпаратиреоз (за счет простоты, доступности и скорости выполнения) является исследование кальция крови. Кальций проверяют общий и ионизированный (последний важнее для лечения, особенно при выраженных нарушениях). Но проверка кальция крови это скорее для скрининга больших групп населения и поиска начальных этапов заболевания. Для постановки диагноза важнее всего уровень паратгормона, который при аденомах повышается во много раз.Это повышение является основанием к поиску аденомы паращитовидной железы. Иногда их находят на УЗИ, ночасто они не визуализируются, так как имеют эхо-плотность мало отличающуюся от жировой ткани и располагаются нередко за щитовидной железой, что усложняет их нахождение.
Более информативными являются компьютерная томография (КТ) органов шеи и скенирование с мибием (оно позволяет выявить очаг повышенной активности). КТ имеет очень высокую ценность для точной локализации аденомы и ее взаимоотношений с другими органами, но не позволяет утверждать, что именно данная опухоль проявляет высокую гормональную активность. Скенирование, наоборот, позволяет видеть очаг повышенной активности, но только приблизительно показывает его расположение. Когда же речь идет о нетипичной локализации аденомы, то скенирование является тем методом, который позволяет найти область ее расположения во всем теле. После этого по КТ данной области можно значительно быстрее и точнее найти аденому. Лечение аденом паращитовидных желез, конечно, хирургическое. Операция показана во всех случаях и обсуждаться может только характер подготовки и срок. Разумеется, особенно учитывая редкость заболевания, такие операции должны выполняться в специализированных центрах.
Это редкие формы гиперпаратиреоза. При вторичном причиной повышения уровня паратгормона является длительный недостаток кальция, что вынуждает паращитовидные железы постоянно продуцировать избыток паратгормона. Чаще всего причиной такого снижения кальция являются нарушения функции почек. Третичный гиперпаратиреоз - это возникновение аденомы, обладающей уже автономной секреторной активностью, на фоне длительного существования вторичного гиперпаратиреоза. Вопрос о необходимости хирургического лечения при вторичном и третичном гиперпаратиреозе имеет дискуссионные аспекты даже для врачей (основная причина болезни ведь не в этом), потому обсуждение этого вопроса на портале для пациентов скорее излишне.
Приставка "hypo" означает снижение. Недостаток паратгормона (точнее, его прямое следствие - снижение кальция крови) может уже в течение суток привести к появлению чувства ползания мурашек и судорогам, что является одной из проблем при операциях на щитовидной железе, так как для нахождения этих маленьких желез нужен определенный навык. Мало того, факт нахождения паращитовидных желез во время операции и даже сохранение их еще не означает того, что они будут эффективно работать. Они должны быть оставлены вместе со своими мельчайшими сосудами, без которых они не смогут "донести" выработанный паратгормон до нуждающихся в нем органов (прежде всего кишечника для всасывания и костей для адекватного распределения процессов захвата и выделения кальция). Сосуды паращитовидных желез очень маленькие, доли миллиметров, а расположение их иногда бывает таково, что они даже полностью внутри ткани щитовидной железы. Именно операции на щитовидной железе являются основной причиной гипопаратиреоза. Случаи врожденного недостатка являются казуистикой, а с полным отсутствием этого гормона невозможно выжить, т.е. врожденного полного их отсутствия не может быть в принципе. Случаи таких аномалий развития, скорее всего заканчиваются выкидышем.
Сегодня есть достаточно эффективные средства лечения гипопаратиреоза. Правильнее, конечно, было бы говорить не о лечении, а о заместительной терапии, так как речь идет не о препаратах, восстанавливающих утраченную функцию паращитовидных желез, а о путях повышения уровня кальция в крови, вызванных недостатком паратиреоидного гормона. Раньше, более 100 лет назад, недостаток кальция восполняли употреблением мела и растертой яичной скорлупы. Но более эффективным оказалось хирургическая операция - помещение под кожу кусочков лиофилизированной костной ткани. Такой подсадки могло хватить пациенту и на год. Затем появились эффективные препараты кальция.
Наиболее распространенными сегодня есть Кальций "Витрум" и Кальций "Д3 Никомед". Одна таблетка такого кальция (она обычно содержит эквивалент 500 мг кальция) много эффективнее горсти яичной скорлупы. Тем не менее, для ликвидации выраженного недостатка может понадобиться больше 10 таблеток такого кальция в сутки. Проблема заключается в том, что недостаток паратгормона приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике, т.е. принятый пациентом кальций просто не попадает в кровяное русло. Ведь у людей с нормальной функцией паращитовидных желез нет необходимости в приеме препаратов кальция.Им хватает того, что поступает с обычной водой и пищей.
Таким образом прием препаратов кальция это насилие над кишечником, так как является попыткой создания в нем таких количеств, чтобы даже при нарушенном всасывании часть его все равно подала в кровь ввиду резкого перепада концентраций. Конечно кишечник при этом оказывается в трудном положении и длительный (многомесячный) прием больших доз кальция является для него нежелательным.
Следующим качественно новым уровнем решения проблемы являются препараты, улачшающие всасывание кальция в кишечнике. Дело в том, что собственно веществом, действующим на кишечную стенку является кальцитриол, образующийся из витамина D3 под влиянием паратгормона. Прием небольших доз кальцитриола (до 1 мкг в сутки) приводит к полному восстановлению всасывания и возможности даже полной отмены препаратов кальция (обчно все же оставляют 1-2 т. в сутки). К сожалению в Украине сейчас есть только Форкал индийского производства. Другие препараты кальцитриола в аптеках отсутствуют. Клиническая же эффективность форкала оказывается не всегда удовлетворительной, что может быть связано как с недостатками фармакологического процесса, так и наличием подделок. Мне судить об этом трудно, но все же форкал сегодня у нас это единственный известный мне препарат кальцитриола. Есть еще альфакальцидол, который в печени преобразуется в кальцитриол и фактически может его заменить. Препарат под названием "Альфа D3 Тева" (израильского производства), содержаший альфакальцидол, раньше был в аптеках Украины, затем исчез, сейчас снова начал появляться. Других препаратов альфакальцидола мне не встречалось.
Гиперпаратироз или гиперпаратиреоз это заболевание при котором происходит избыточная продукция гормона паращитовидных желез (паратирина, паратгормона), в результате чего в крови повышается количество кальция, одновременно количество кальция в костной системе уменьшается и возникает склонность к переломам костей. Раньше считалось, что это достаточно редкое заболевание, однако благодаря современным методам исследования обнаружилось, что среди населения развитых стран частота гиперпаратиреоза составляет 0,5-1 на тысячу человек и чаще всего встречаются скрытые формы заболевания, которые случайно обнаруживаются при обследовании по поводу каких-либо других причин.Гиперпаратиреоз бывает: первичным и вторичным.
Первичный гипопаратиреоз возникает в результате избыточной продукции паратгормона единичной или множественными аденомами (доброкачественное опухолевое образование из железистой ткани), гиперплазией (увеличением размеров железы) или реже (около 1-1,5%) раком паращитовидных желез. У 10% больных это состояние сочетается с другими эндокринными опухолями (феохромоцитома, опухоли гипофиза, рак щитовидной железы). К первичному гиперпаратирозу относится и наследственный гиперпаратироз, который также обычно сочетается с другими наследственными заболеваниями эндокринных органов.
Вторичный гиперпаратиреоз возникает при длительной недостаточности кальция в крови. При этом усиленная продукция паратгормона происходит в виде компенсаторной реакции – организм пытается восстановить нормальное количество кальция в крови. Вторичный гиперпаратироз возникает при недостаточности витамина Д по различным причинам, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта сопровождающихся нарушением всасывания кальция в кишечнике.
Гиперпаратироз сопровождается избыточной продукцией паратирина, под воздействием которого происходит выход из костей фосфора и кальция. Следствием этого является перестройка костной ткани. Она становится непрочной или размягчается. В результате кости могут искривлятся и легко ломаться. Избыточное количество кальция в крови приводит к появлению мышечной слабости, образованию камней в почках. Увеличивается количество мочи и вторично усиленная жажда и потребление большого количества жидкости пациентом. В желудке происходит усиленная продукция соляной кислоты, возможно возникновение язвенной болезни желудка.
Достаточно часто, как было сказано, гиперпаратиреоз протекает незаметно для пациента и обнаруживается случайно. Первые клинические проявления болезни это слабость в мышцах, быстрая утомляемость при физической нагрузке, расшатывание и выпадение зубов и волос, рассеянные боли в мелких костях рук и особенно ног. При длительном течении болезни кожа больного приобретает землисто-серый оттенок. Из-за изменений в костном скелете больной может стать ниже ростом. Часто происходят переломы костей при обычных движениях и даже в постели. Больные жалуются на тошноту, рвоту, боли в желудке. Высокое количество кальция в крови может привести к поражению сосудов сердца и возникновению приступов стенокардии. Возникает увеличение количества мочи, которая из-за большого количества в ней солей принимает белесую окраску. Вследствие поражения позвоночника возникают боли в спине, радикулиты. При прощупывании области паращитовидных желез на шее можно выявить только очень большую аденому паращитовидных желез.
Основным признаком гиперпаратироза является повышение кальция обнаруживаемое при биохимическом анализе крови. Обнаруживается еще снижение количества фосфатов в крови, и повышение количества фермента – щелочной фосфатазы. Возможно определение в крови количества паратгормона. На рентгенограммах костей обнаруживаются множественные характерные изменения: остеопороз, снижение высоты позвонков, кисты в костной ткани особенно в костях челюстей и длинных трубчатых костях.
Основной метод лечения первичного гиперпаратиреоза хирургический. Он заключается в удалении узловых образований и измененных тканей в паращитовидных железах. При раке паращитовидных желез после оперативного лечения проводится облучение. Операция достаточно сложна, так как обнаружить все узловые образования бывает затруднительно.
Проводится ультразвуковое исследование и ангиография (исследование сосудов при помощи контрастных веществ) с последующими рентгеновскими снимками. У большинства больных после оперативного лечения возникает снижение количества кальция в крови и им назначаются препараты витамина Д, а в более тяжелых случаях внутривенно вводят соли кальция. В некоторых случаях гипопаратироз сохраняется длительное время и таким пациентам препараты витамина Д и соли кальция приходится принимать длительно. Медикаментозное лечение назначается пожилым пациентам при легком течении болезни. Назначаются фосфаты, женские половые гормоны
Аденома околощитовидных желез относится к редким опухолям. Будучи гормонально-активной, она обычно сопровождается явлениями гиперпаратиреоза. Опухоль развивается обычно в одной из желез (как правило, в одной из нижних), относительно редко может располагаться в средостении или в толще щитовидной железы. В очень редких случаях обнаруживают одновременно или последовательно аденомы двух и более желез, однако это всегда вызывает сомнение в правильности диагноза опухоли и заставляет подозревать гиперплазию желез. Пол значения не имеет. Макроскопически аденома представляет собой четко очерченный узел мягкой консистенции, желтовато-коричневого цвета, часто с кистами массой 7-10 г и более.
В околощитовидных железах различают главные, ацидофильные и переходные между этими основными видами паратироциты. Главные паратироциты составляют основную массу паренхимы желез. Они небольшие, со светлой цитоплазмой и пузырьковидными ядрами. В их цитоплазме содержатся гликоген и липиды; количество последних с возрастом увеличивается. Ацидофильные клетки появляются у детей 4-7 лет. Эти клетки крупнее главных, имеют небольшие темные ядра. В их цитоплазме содержатся ацидофильные гранулы. Они расположены главным образом на периферии железы в общих комплексах с главными клетками. Предполагают, что наибольшей секреторной активностью обладают главные клетки, ацидофильные представляют собой фазу секреторного цикла главных» или же стареющие, дегенерирующие клетки, гормональная активность которых невелика. Об этом свидительствует и наличие переходных форм между главными и ацидофильными паратироцитами.
В околощитовидных железах детей 4-5-летнего возраста появляются жировые клетки, количество которых с возрастом увеличивается. К возрастным изменениям относится накопление в клеточных комплексах гомогенных масс типа коллоида, в результате чего образуются структуры, напоминающие фолликулы щитовидной железы. Клетки околощитовидных желез выделяют в кровь паратгормок, играющий важную роль в регуляции кальциевого обмена. Гормональной активностью обладают и клетки опухолей этих желез, что, по мнению многих авторов, является кардинальным признаком при дифференциальной диагностике их с новообразованиями других органов.
Различают:
При дифференциальной диагностике аденомы следует иметь в виду гиперплазию околощитовидных желез. Последняя возникает вторично при некоторых заболеваниях почек или костной системы либо бывает первичной. В отличие от аденомы при гиперплазии изменения возникают во всех железах и наиболее резко выражены в верхней паре. Микроскопически в гиперплазированных железах преобладают главные паратироциты при минимальном полиморфизме и мономорфной структуре всех отделов органа. Рядом с аденомой всегда можно найти остатки нормальной железы, что является важным дифференциально-диагностическим признаком опухоли.
Лечение оперативное - удаление аденомы околощитовидной железы (или обеих желез). Однако нередко такие проявления, как почечнокаменная болезнь, после операции не проходят. В таком случае, как и перед операцией, лечение направлено на снижение поступления кальция извне и возможно большее выведение его из организма. Назначают диету с ограничением продуктов, богатых кальцием и повышенным содержанием фосфора, мочегонные средства (кроме тиазидовых диуретиков, которые, напротив, не выводят, а накапливают кальций).
После операции для скорейшего восстановления костной ткани показаны препараты кальция, витамин D3, лечебная гимнастика, массаж в местах, наиболее поврежденных рассасыванием костей. Прогноз при рано начатом лечении благоприятный. Кости восстанавливаются за 1-2 года, функция внутренних органов - в течение нескольких недель.
При гиперкальциемическом кризе для экстренной терапии пациента необходимо доставить в стационар. Проводят внутривенное вливание изотонического раствора хлорида натрия в количестве 3-4 л в сутки для стимуляции почечной секреции, при отсутствии почечной недостаточности и обезвоживания применяют фуросемид в сочетании с хлоридом натрия и калия и 5%-ной глюкозой для форсирования выделения кальция. Для связывания кальция при отсутствии почечной недостаточности вводят 2,5%-ный раствор цитрата натрия или натрий-калийфосфатный буфер.
Первичный гиперпаратиреоидизм — относительно распространенное эндокринное расстройство; в Соединенных Штатах каждый год регистрируется приблизительно 100000 новых случаев заболевания. Первичный гиперпаратиреоидизм и злокачественные новообразования обнаруживаются в 90% случаев гиперкальцемии.
Диагноз первичного гиперпаратиреоидизма устанавливается относительно легко. Лечащий врач выявляет либо повышение кальция сыворотки крови и интактной сыворотки, либо паратиреоидного гормона (ПТГ) наряду с нормальным уровнем или повышением концентрации кальция в моче. До оперативного вмешательства врач должен удостовериться в диагнозе. Одна из основных дискуссий в хирургии паращитовидных желез касается предоперационного изучения их локализации. По данным большинства больниц общего профиля, первичный гиперпаратиреоидизм в 80-94% случаев вызван односторонней аденомой паращитовидной железы. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоидизма приносит успех более чем в 90% случаев.
Для локализации паращитовидных желез было разработано несколько методов, которые улучшают результаты реэксплоративных вмешательств у больных с персистируюшим или рецидивирующим гиперпаратиреоидизмом. Однако в использовании предоперационной локализации перед вмешательством на паращитовидных железах имеется ряд противоречий. Doppman заметил, что «опытный в операциях на паращитовидной железе хирург должен ограничить показания к дооперационной локализации только случаями нелеченого первичного гиперпаратиреоидизмома». Разумно использовать дооперационное определение у пациентов с предшествующим хирургическим вмешательством на щитовидной железе или у пациентов с гиперкалиемическим кризом. Хотя эта тема выходит за пределы статьи, необходимо отметить, что на фоне продолжающегося обсуждения по использованию доо-перационной локализации это исследование приобретает все большую популярность во всем мире.
Неинвазивные предоперационные методы исследования включают в себя ультрасонографию, КТ, МРТ, сцинтиграфию таллием, 201-технецием 99т, пертехнетатом и сестамиби-технецием 99m.
Инвазивные предоперационные методики включают в себя ТПАБ под контролем ультразвука, паратиреоидную артериографию и взятие проб венозной крови для определения уровня ПТГ. Методы интраоперационной локализации включают в себя ультразвук высокого разрешения, инъекцию ме-тиленовой сини или толуидиновои сини и интраоперативныи анализ ПТГ (срочное исследование).
Для проведения исследования пациент помещается в положение, описанное для УЗИ щитовидной железы. Начинают с одной стороны шеи и обращают внимание на области, где обычно располагаются аденомы верхней и нижней паратиреоидных желез. Обнаружить аденомы помогает их подвижность при глотании. Типичное расположение аденомы верхней паращитовидной железы — по задней поверхности среднего сегмента доли щитовидной железы. Расположение аденом нижних паращитовидных желез более изменчиво, но нередко они находятся у вершины нижнего полюса щитовидной железы. Аденомы нижних паращитовидных желез могут также смещаться вниз вдоль тиреотимусного тракта.
Паратиреоидные аденомы встречаются в различных эктопированных положениях. Некоторые из них хорошо визуализируются при УЗИ (интратиреоидные и каротидные), другие обнаруживаются с трудом или вовсе не находятся при ультрасонографии (ретротрахеальные и медиастенальные).
Клиницисты рассматривают ультразвук высокого разрешения в реальном времени как достоверный метод визуализации измененных паратиреоидных желез. Его точность колеблется от 76 до 92%, но окончательный успех часто зависит от врача-хирурга.
Аденомы паратиреоидных желез в большинстве случаев имеют овальную или продолговатую форму, со смещением тканей шеи в продольной плоскости. Их мономорфный светлоклеточный состав представляет собой незначительную поверхность для отражения ультразвукового пучка. В результате, они обычно выглядят типично гипоэхогенными по сравнению с щитовидной железой. Большинство паратиреоидных аденом — это гомогенные солидные образования. Кистозная дегенерация аденом паращитовидной железы наблюдается менее чем в 5% случаев. Паратиреоидные аденомы вариабельны в размерах, но в большинстве случаев они от 8 до 15 мм длиной и весом от 500 до 1000 мг.
Получение ложноотрицательных результатов УЗИ при увеличении паратиреоидных желез связано с несколькими причинами, такими как незначительный размер аденомы, многоузловой зоб и эктопированное местоположение аденомы. Ложноположительные результаты исследования могут быть вызваны выступающими кровеносными сосудами, протрузией пищевода, расположением длинной мышцы шеи в поперечной плоскости, узлами щитовидной железы и увеличением лимфатических узлов шеи. Как и большинство ультрасонографических исследований, сканирование паратиреодных желез необходимо проводить в двух плоскостях.
Дискуссии о локализации паратиреоидных желез и их УЗИ будут продолжаться. Определение местоположения должно рассматриваться как дополнительное средство улучшения объединенных диагностических данных. Более опытные эндокринные хирурги определяют локализацию только перед повторными операциями. Менее опытные в операциях на паращитовидных железах хирурги в результате этих исследований могут получить ложное представление о безопасности вмешательства. Результаты диагностических исследований не могут заменить знаний об эмбриологии, анатомии, патофизиологии, а также об обычном и эктопированном расположениях увеличенных паратиреоидных желез.
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — генерализованное расстройство обмена кальция в результате избыточной продукции паратироидного гормона (парат-гормона, или ПГ). К сожалению, в сознании многих практических врачей нашей страны господствует архаичное представление о том, что место указанному страданию — в разделе медицинской казуистики. Приступив 2 года назад к сцинтиграфии паращитовидных желез и иммунорадиометрическому определению ПГ в сыворотке, мы поняли, сколь опасным является такой миф. В диагностике, выборе метода и оценке результатов лечения этого (третьего по частоте после сахарного диабета и тиреотоксикоза) хирургически устранимого эндокринного страдания радионуклидная диагностика может сыграть ключевую роль. В большинстве стран болезнь встречается у 10–30 человек на 100 тыс. населения; в Италии и Швеции — почти у 2% женщин старше 55 лет. Вообще, женщин с ПГПТ в три раза больше. Чаще ПГПТ развивается в результате аденомы одной из паращитовидных желез. И всего 10% приходится на гиперплазии двух (4%) или всех четырех (6%) желез.
Положение верхней пары паращитовидных желез относительно постоянно на задней поверхности щитовидной железы, нижняя пара может находиться внутри вилочковой или щитовидной желез, рядом с пищеводом или сонной артерией, близ дуги аорты. Паращитовидные железы выделяют в кровоток ПГ, содержание которого обратно зависит от концентрации в крови ионизированного кальция. Главными мишенями для ПГ являются почки и костная система. В почках ПГ уменьшает тубулярную реабсорбцию фосфатов, что ведет к усилению выделения фосфора и снижению его сывороточной концентрации. Тубулярная реабсорбция кальция под влиянием ПГ, напротив, усиливается. Кроме того, активируя почечную альфа-гидроксилазу, ПГ способствует превращению неактивной формы витамина D в активную — 1,25-дигидроксихолекальциферол, известную как витамин DD3; последний стимулирует всасывание кальция и фосфора в кишечнике. Действие ПГ на костную систему сводится к активации остеокластов, приводящих к разрежению костей и освобождению кальция и фосфора в кровь. Резорбция костей усиливается также прямым действием на них витамина D3. Таким образом, ПГ является ключевым регулятором кальциевого гомеостаза. Итоговое его действие на органы-мишени сводится к легкому повышению сывороточной концентрации кальция и фосфора, хотя гиперфосфатемия быстро компенсируется усиленной экскрецией фосфатов почками.
Широкое распространение на Западе в 70-е годы прошлого века автоматических биохимических анализаторов, открывших возможность скрининга гиперкальциемии, немало способствовало тому, что сегодня клинически манифестные формы ПГПТ там почти не встречаются, болезнь претерпела существенный ятрогенный патоморфоз, проявляясь лишь минимальными симптомами или протекая вовсе субклинически. На долю бессимптомного ПГПТ приходится более 80% случаев. Если к этому добавить успехи хирургического лечения, то медицина на Западе близка к победе над ПГПТ, тут нет большого преувеличения. В нашей стране, к сожалению, его диагностика является уделом отдельных энтузиастов. Больные подвергаются многократным и бесполезным литотомии и литотрипсии, а это симптоматические вмешательства, приносящие лишь временное облегчение. Эффект нивелируется быстро, а истинная причина уролитиаза остается без внимания врача. Клиническая картина ПГПТ многообразна. В большинстве случаев на первый план выходят почечные и костные проявления. Почти у половины пациентов повышена мочевая экскреция кальция (>250 мг/сут. у женщин и >300 мг/сут. у мужчин), почти у каждого второго развивается уролитиаз. Особенно подозрительны пациенты с двусторонними, рецидивными и коралловидными камнями. Замечено, что больные ПГПТ с выраженными почечными манифестациями часто имеют отличительные особенности — они относительно молоды, уровни кальция крови у них повышены нерезко, паращитовидные аденомы небольшие, а одновременное поражение костной системы развивается редко. Исходом многолетнего течения двустороннего рецидивного уролитиаза может быть хроническая почечная недостаточность, требующая гемодиализа.
Недавно опубликованы интригующие данные: среди больных ПГПТ с камнями почек у 91% пациентов аденома локализовалась в левой нижней паращитовидной железе, тогда как у большинства больных без почечных камней пораженной оказалась правая нижняя железа. Добавим, что практически все больные, у которых в нашей лаборатории диагностировали ПГПТ, страдали двусторонним уролитиазом, у одной женщины развилась ХПН с формированием вторичного гиперпаратиреоза и тяжелыми на этом фоне изменениями костного скелета. В основе поражения скелета при ПГПТ лежит вызываемое ПГ разрежение костей. Костные проявления при нем отличаются от таковых при постменопаузальном остеопорозе: поражаются наружные, субпериостальные отделы костей, преимущественно кистей и стоп, тогда как последний вовлекает главным образом внутренние, губчатые или трабекулярные отделы костей, особенно бедер и позвоночника. Весьма характерна для ПГПТ субхондральная резорбция костных структур в области крестцово-подвздошных и грудино-ключичных сочленений, надколенников, симфиза. Нервно-психические проявления ПГПТ: утомляемость, сонливость, депрессия, когнитивные расстройства, снижение интеллекта. То обстоятельство, что ПГПТ является в значительной мере болезнью постменопаузальных женщин, подчас побуждает относить эти симптомы на счет возраста и создает немалые диагностические трудности. Необходимо помнить и о таких, не вполне объяснимых проявлениях ПГПТ, как снижение сывороточных уровней ХЛВП, увеличение содержания триглицеридов и холестерина липопротеинов очень низкой плотности с повышением атерогенного потенциала. Важно, что паратироидэктомия устраняет дислипидемию. У больных ПГПТ повышены риски АГ, кальцификации миокарда и клапанного аппарата сердца, нарушений внутрисердечной проводимости, ишемии миокарда, левожелудочковой дисфункции с развитием жизнеугрожающих аритмий.
Первый шаг в диагностике ПГПТ — оценка кальциемии. При этом нужно иметь в виду, что тяжесть гиперкальциемии не соответствует напрямую выраженности клинической симптоматики. Уровни сывороточного кальция повышаются и при злокачественных опухолях; вместе с ПГПТ они составляют более 90% причин всех гиперкальциемий. В идеале, нужно определять содержание биологически активного ионизированного кальция, хотя это и не всегда удобно технически — все манипуляции с кровью следует производить оперативно, как это делается с образцами крови для определения газов. Оценивая общий сывороточный кальций, нужно быть уверенным в нормальном содержании в крови белков, в особенности альбуминов, существенно влияющих на определяемые уровни кальция. Важнейшее доказательство гиперпаратиреоза — повышение уровня ПГ. Для определения его содержания мы пользуемся иммунорадиометрическим методом с применением коммерческих наборов фирмы «Immunotech» (Чехия). Диапазон нормы — 10–65 пг/мл, но у лиц не старше 45 лет верхняя граница нормы ниже — 45 пг/мл. Само по себе обнаружение повышенной концентрации ПГ еще не означает, что мы имеем дело с ПГПТ, столь же значительные уровни гормона могут встречаться и при вторичном гиперпаратиреозе, например, при ХПН. При осмыслении полученной информации пригодится то соображение, что при ПГПТ повышенные концентрации ПГ сочетаются с гиперкальциемией, тогда как вторичный гиперпаратиреоз протекает на фоне гипокальциемии и гиперфосфатемии (последняя и является пусковым механизмом вторичного гиперпаратиреоза).
Визуализационные методы не должны применяться для диагностики ПГПТ, их использование оправданно, когда пациент заранее дает согласие на оперативное лечение. Наиболее надежная визуализация — сцинтиграфия паращитовидных аденом с помощью меченных технецием-99m препаратов MIBI и тетрофосмина. Чувствительность метода — 70–92%, специфичность достигает 98%, что существенно выше, чем при МРТ и КТ. Мы проводим двухфазную сцинтиграфию паращитовидных аденом: через 10 минут после введения MIBI-Tc99m визуализируется щитовидная железа и паращитовидная аденома, а на отсроченных сканах — через 1–3 часа, по мере вымывания препарата из щитовидной железы аденома выглядит еще более контрастной. Планарное изображение может быть дополнено исследованием в боковой проекции и томографией. В перспективе мы планируем освоить более чувствительный метод сцинтиграфии с 2 препаратами. Наиболее частые источники ошибок при интерпретации данных — одновременное наличие узлов щитовидной железы и малые размеры аденом. Поэтому, а также для уточнения топографических соотношений паращитовидных аденом с неподвижными анатомическими ориентирами, что очень важно для планируемого хирургического вмешательства, мы всегда дополняем сцинтиграфию целенаправленным УЗИ шеи.
Опытный хирург-эндокринолог излечивает ПГПТ более чем в 95% случаев. Использование гамма-зондов после введения пациенту за 15 мин. до операции малой активности MIBI-Tc99m дает хирургу возможность идеально точно локализовать аденому на операционном столе и использовать малоинвазивный доступ с разрезом примерно в 2 см под местным обезболиванием и чаще всего — на амбулаторной основе. Именно такой подход стал стандартом на Западе. К широкому доступу там прибегают только в случаях, если удаление аденомы не снизило через 5–10 мин. на 50% уровень ПГ — в этих ситуациях вероятна гиперплазия паращитовидных желез и требуется их ревизия. Предметом дискуссий остается вопрос о необходимости удаления аденом при бессимптомном ПГПТ. На наш взгляд, следует учитывать влияние болезни на увеличение атерогенного потенциала, высокий риск эктопической кальцификации, в т. ч. сердечных клапанов, и повышенный — развития жизнеугрожающих аритмий. Нам импонирует точка зрения многих клиницистов, что всякая паращитовидная аденома должна быть удалена. Более либеральный подход к хирургическому лечению — малоинвазивный доступ с использованием гамма-зондов.
Принятый на Западе короткий алгоритм обследования пациентов с возможным ПГПТ, диагностики заболевания и его менеджмента:
Доброкачественная опухоль паращитовидной железы называется аденомой паращитовидной железы или околощитовидной железы (паратиреоаденома). Практически всегда это новообразование единичное, но иногда можно встретить и множественные аденомы. Аденома паращитовидной железы развивается в результате одного из 2-х типов мутаций:
Происходит какой — либо вид мутаций, который затрагивает определенный ген, кодирующий белки (именно белки транспортируют кальций в клетки паращитовидной железы). Эта мутантная клетка отмечается повышенной секреторной активностью, она приводит к возникновению новых клеток, многократно увеличивающихся в количестве. Эти клетки и приводят к аденоме паращитовидной железы, которая в определенных случаях обладает автономной секрецией гормона.
Если на паращитовидную железу влияют другие факторы (пониженный уровень кальция, кальцитриола), то появляются быстро пролиферирующие клетки, которые способны привести к гиперплазии или гиперпластической аденоме, к появлению поликлонильной аденомы.
Аденома паращитовидной железы встречается зачастую у людей 40-60 лет, причем у женщин это заболевание диагностируют в 2 раза чаще, чем у мужчин. Она может быть различных размеров – от размеров вишни до размеров яйца. Масса аденомы – 25 мг – 90 гр. Существует несколько клинических форм аденомы паращитовидной железы, которые обусловлены гиперкальциемией: почечная, костная, сердечно – сосудистая, желудочно-кишечная.
Аденому паращитовидной железы лечат только оперативным путем, при этом до операции обязательно проводят симптоматическую терапию гиперкальциемии. Единственно радикальный метод лечения — тотальное удаление аденомы паращитовидной железы. Единичная аденома подлежит обязательному удалению, однако, в ходе операции необходимо осмотреть все железы, чтобы исключить возможность асимметричной гиперплазии и существования одновременно нескольких аденом. При гиперплазии всех четырех желез выполняют субтотальную паратиреоидэктомию. При такой операции удаляется три железы и часть четвертой с сохранением хорошо кровоснабжаемого участка до 100 мг, обеспечивающего нормальное содержание паратгормона (рецидив наступает в 5% случаев).
Успешное удаление аденомы паращитовидной железы сопровождается нормализацией концентрации кальция в сыворотке крови на протяжении первых 2 суток. В послеоперационном периоде возможно развитие гипокальциемии, поэтому необходимо иметь паратгормон для парентерального введения.Медикаментозное лечение применяют при наличии противопоказаний или в случае отказа больного от операции.